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恩平人的醫保待遇明年要調整,正在征求意見…會有哪些變化?

這兩天,小編聽說,

從明年起,

江門對基本醫療保險

相關待遇將有新調整,

目前正在征求意見中。

具體的情況,

一起來了解一下。

↓↓↓

公告

日前,江門市人力資源和社會保障局草擬了《關于公布2019年江門市基本醫療保險待遇標準的通知(公開征求意見稿)》,計劃從2019年1月起公布執行。2018年10月24日前,市民可對《公開征求意見稿》向江門市人力資源和社會保障局提出相關意見。(注:點擊底部“閱讀原文”可查看相關文件)


背景

在不斷完善籌資機制的基礎上,逐步實現“穩步提高待遇水平,到‘十三五’期末職工和城鄉居民住院政策范圍內基金支付比例不低于80%”的改革目標。


主要內容

在確保基金收支平衡的基礎上,在按規定提高繳費標準的同時,逐步提升城鄉居民醫保一檔待遇,職工身份參保人(一檔加二檔)待遇保持基本不變,逐步縮小城鄉居民和職工醫保待遇的差距,推進醫保城鄉一體化改革的實施。與2018年度醫保待遇對比,擬公布的2019年度標準變化情況如下:

住院待遇

1.支付比例方面:一檔住院統籌三級定點醫療機構的支付比例由原來的55%調整為65%,其他保持不變。


2.年度最高支付限額方面:

一檔(即城鄉居民身份參保人)住院統籌年度最高支付限額由原來的20萬元調整為30萬元,大病保險年度最高支付限額保持不變(即為24萬元)。

一檔加二檔(即職工身份參保人)住院統籌年度最高支付限額保持原64萬元不變,即:二檔住院統籌年度最高支付限額由原來的20萬元調整為10萬元。


3.大病保險起賠標準方面:大病保險起賠標準暫緩調整,保持1萬元不變。按《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》(江府辦〔2017〕47號)“大病保險起賠標準原則上按本市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定,具體起賠標準由市人力資源社會保障局公布”的規定,結合2017年全年江門居民人均可支配收入26851元,2019年大病保險起賠標準應調整為26851元,現暫緩調整有利于繼續提升大病保險受益覆蓋面。


4.擴大市內住院轉診備案范圍:根據《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》(江府辦〔2017〕47號)的實施情況,結合實際,在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市(區)參加基本醫療保險的參保人,戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區或在蓬江區、江海區兩區長期居住的,如需在市直三級定點醫療機構診療的,需于診療前填寫《江門市基本醫療保險五市(區)參保人長期居住(派駐)蓬江、江海兩區就醫備案表》,并提供本人身份證和社保卡復印件、戶口簿復印件(戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區)或有效的長期居住佐證材料(戶籍所在地不在蓬江區、江海區兩區但在兩區長期居住),向參保地經辦機構辦理備案手續辦理備案手續后,按規定住院的,發生的政策范圍內住院醫療費用支付比例(含大病保險賠付比例)按規定標準執行。即按規定辦理備案后,此類情形不降低報銷比例。


5.擴大異地就醫備案范圍:在市外長期居住的參保人(含職工身份參保人和城鄉居民身份參保人),填寫《江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表》,并提供本人身份證復印件、社保卡、戶口簿復印件或有效的居住地長期居住佐證材料,到參保地經辦機構辦理市外異地就醫備案手續,其在就醫地異地直接結算定點醫療機構住院,基金支付比例和起付標準按我市同等醫療機構級別執行;其在選定的定點醫療機構就診的特定病種門診待遇,基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行。在其他醫療機構就醫的住院和特定病種門診待遇,基金支付比例按非定點醫療機構執行。


普通門診統籌待遇

一檔(即城鄉居民身份參保人)在基層定點醫療機構最高支付限額由原來的180元/年調整為240元/年。

一檔加二檔(即職工身份參保人)的最高支付限額保持不變,即:二檔在基層定點醫療機構最高支付限額由原來的35元/月調整為30元/月(由原來的420元/年調整為360元/年)。普通門診統籌基金支付比例保持不變。


特定病種門診待遇

與2018年度待遇標準對比,保持不變。


溫馨提示

歡迎廣大市民在2018年10月24日前通過以下3種渠道提出意見建議:


(一)傳真。

將意見傳真至江門市人力資源和社會保障局0750-3323996。


(二)發電子郵件。

將意見通過電子郵件發送至郵箱:[email protected]


(三)寄送函件。

將意見通過書面信函寄送至:江門市堤東路93號江門市人力資源和社會保障局,郵政編碼:529051。


以上方式均請注明“2019年江門市基本醫療保險待遇標準征求意見”,并建議提供有效聯系方式,便于我們進一步溝通反饋。




延伸閱讀



發布君還了解到

從9月至12月

江門市人力資源和社會保障局、

衛生計生局、公安局和食品藥品監管局

聯合開展全市打擊

欺詐騙取醫療保障基金專項行動

專項行動內容主要有以下三方面:



檢查定點醫療機構

重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫保基金的違規行為。包括

1. 通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為;

2. 留存、盜刷、冒用參保人員醫療保險就醫憑證(社會保障卡)等行為;

3. 人證不符、惡意掛床、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為;

4. 協助參保人員開具藥物用于變現,從而套取醫保基金等不法行為;

5. 虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;

6. 串換藥品、器械、診療項目等行為;

7. 分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為;

8. 重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療、家庭病床的治療情況等項目

9. 結合按病種分值付費方式改革,重點檢查病種是否存在虛假、高套分值情況,以及分解住院、低標準入院等行為。

10. 不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。



檢查定點零售藥店


重點檢查藥店的進銷存臺賬,核查是否存在串換藥品、物品,刷醫療保險就醫憑證(社會保障卡)套取醫保基金的行為。



檢查參保人員


重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員的就醫購藥行為。


如發現上述違法違規行為,

歡迎社會各界人士提供線索和舉報投訴,

江門市醫療保障領域

欺詐騙保投訴電話如下:

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打擊騙保,從我做起
     醫保基金是患者的救命錢,依法嚴厲打擊騙保行為,既是我們的職責,更是為了保障每位參保人員的切身利益。希望每位看到這篇文章的您都能合理使用醫保基金,同時敢于對欺詐醫保基金的違法行為說“不”,真正讓醫保基金公平、高效地惠及更多需要它的人。
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